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Tratamientos para el cáncer de próstata en etapas iniciales

Cirugía, radioterapia, vigilancia activa. ¿Cuál es el tratamiento ideal? El Dr. Gustavo Sánchez Turati nos habla de los beneficios y riesgos de cada uno y, lo que el paciente debe considerar antes de tomar una decisión de tratamiento.

Decidir sobre el tratamiento que más conviene cuando se recibe el diagnóstico de cáncer de próstata no es fácil y determinará en gran parte la calidad de vida del paciente. Por ello platicamos con el doctor Gustavo Sánchez Turati, urólogo y oncólogo especialista en cáncer de próstata, vejiga, riñón y testículo, para conocer con más detalle los beneficios y los riesgos a corto, mediano y largo plazo en los tratamientos del cáncer de próstata.

¿Cuáles son los tratamientos que se pueden ofrecer al paciente con cáncer de próstata?
Hay que diferenciar si estamos hablando de un tumor canceroso en un estadio localizado, es decir que está dentro de la próstata o si ha empezado a salirse porque rompió la cápsula e involucra otros órganos como la entrada de vesículas seminales, la vejiga o la uretra.

Cuando se trata de un cáncer localizado las opciones son:

  • Vigilancia activa
  • Cirugía
  • Radioterapia

También existen tratamientos locales, que hasta el momento denominamos como experimentales porque no han demostrado que tengan una superioridad sobre las alternativas anteriores, no se puede medir su capacidad curativa y tampoco pueden ser recomendados a todo el mundo. Se trata de la praxiterapia, crioterapia, radio ablación o por intensidad de luz con un foto sensibilizador.

¿Cuáles son los más recomendables?
Los que han demostrado su eficacia son la cirugía, que puede ser abierta, laparoscópica  o laparoscópica asistida por un robot y la radioterapia.

En el caso de la cirugía la diferencia entre cada procedimiento depende de la visión que tenga el cirujano y su experiencia, es decir en una cirugía abierta necesita más tiempo y procedimientos para dominarla. La laparoscópica le permite ver mejor las estructuras que se van a tratar pero se necesita un tiempo mas largo y mayor número de procedimientos y asistida por robot esta muy de moda, hay que aclarar que quien opera es un cirujano que se apoya de un equipo externo. En los tres procedimientos se hace lo mismo. Cada una es progresivamente más cara. Las expectativas de curación dependen del médico que lo está haciendo. En México hay experiencia en las dos primeras. Los robots solo existen en tres hospitales, el GEA González, el Central Militar y el 20 de noviembre.

¿Cuáles son los riesgos de  la cirugía?
La mortalidad es muy baja. El riesgo radica en tener una complicación, que puede ser incontinencia urinaria o disfunción eréctil, va a depender de las características tanto del paciente como del cirujano. El objetivo principal del médico es, en primer lugar, erradicar el tumor, luego evitar la incontinencia y por último la disfunción eréctil. Eso se llama trifecta. Se piensa que en una cirugía abierta se tiene menos posibilidades de conseguirla y que hay más probabilidades en la asistida por robot, pero en realidad depende del médico. La elección de la cirugía depende del tipo de tumor que se tenga y donde está localizado. A un paciente que tiene un tumor con varias ramificaciones se le recomienda una cirugía más radical. En México cuando un paciente tiene un cáncer con riesgo intermedio o alto se le sugiere la cirugía abierta.

¿Y la radioterapia?
Consiste en quemar todos los sitios donde pudiera haber tumor: la próstata, vesículas seminales y alrededor de la próstata para evitar, si el tumor estaba saliendo, que se de alguna complicación. Al radiar la próstata se pueden quemar los nervios que están alrededor de la misma. Entre mayor grado de agresividad tenga el tumor, se incrementa la intensidad de la quemadura y las zonas de ataque.

Las complicaciones van en relación a la quemadura y se refiere al sitio por donde tuvo que entrar la radiación, normalmente la pared abdominal, los intestinos, la vejiga o el recto. Se puede presentar sangrado, una fibrosis en el intestino o la vejiga, la disfunción eréctil o la incontinencia.

Estos efectos no suceden de forma inmediata, la quemadura tiene efecto después de que el paciente la recibió, normalmente comienzan a presentarse las complicaciones a los dos años de haberse practicado el tratamiento. La radiación va acompañada de un bloqueo androgénico, que implica cortar la testosterona de cuerpo para que disminuya el volumen de la próstata y con ello haya mayor probabilidad de curación. El bloqueo se hace al año y genera una disminución de la libido y bochornos, es parecido a provocar una menopausia.

¿Cómo se sabe que paciente es candidato a cada uno de estos procedimientos?
Depende de lo que el paciente este dispuesto a tolerar. Las complicaciones y riesgos están en ambos. No hay manera de calcularlas porque el médico se basa en una biopsia pero al momento de abrir puede encontrar que el tumor es más grande o se presenta también en otras áreas.

Otra posibilidad que es importante considerar es que después de una cirugía puede aparecer algún otro tumor o rastro del tumor, de ser así se podría radiar. No es algo que se espere pero puede pasar. Si por el contrario el paciente fue radiado, difícilmente se le puede someter a una cirugía porque el riesgo de complicaciones es muy alto; ahí si hay un porcentaje muy alto de incontinencia y/o disfunción eréctil, por eso se considera que la cirugía es el estándar de oro en todas los casos porque disminuye las complicaciones y el paciente puede seguir teniendo opciones.

¿Cuánto tarda la recuperación de la cirugía?
Depende de la técnica que se ha empleado y del área que se haya intervenido. En el caso de una cirugía abierta será de 4 a 5 días en el hospital y si fue mediante laparoscopía son 3. También pueden tener sondas de 7 a 21 días. Por lo general hablamos de una convalecencia de 20 días.

En el caso de la radiación el paciente no siente nada, pero conforme pasa el tiempo van manifestando cansancio y los efectos del bloqueo androgénico que son los bochornos, dolor en los pechos, etc. La intensidad dependerá del número de sesiones que se hayan pactado. No hay manera de prever en su totalidad las consecuencias de ninguno de los procedimientos, varían según el paciente y el tipo de intervención médica que reciba.

¿Cómo se valora la mejor opción?
Depende de la calidad de vida de los pacientes, de sus expectativas frente a la cirugía y de su realidad. En mi experiencia les hago cuestionarios para mostrarles cuales son sus condiciones de salud antes de tomar una decisión. Cuando un paciente asume cual es su condición urinaria y sexual, -ésta última la veo con su pareja-, analiza su rango de tolerancia mediante evidencias y valora cada uno de los procedimientos a los que podría someterse, tiene una mayor posibilidad de satisfacción. En mi caso es del 90 por ciento.

He tenido problemas con pacientes que no aceptaron que su calidad urinaria o sexual era mala antes de la cirugía y al verla mermada consideran que la operación es una falla. El objetivo no es que el paciente se opere o radié, sino que se cure.

En los pacientes que tienen una función sexual disminuida, además de la cirugía se considera ponerles una prótesis peniana, así el paciente ya tiene expectativas, sabe que quiere, que puede obtener y al final va a recibir una ayuda de una prótesis o un esfínter. Estas opciones no son muy accesibles por el costo.

Si la expectativa de vida del paciente es de menos de 10 años lo que se hace es un control hormonal, como el que se practica en una enfermedad metastásica para que el paciente no presente complicaciones tan rápido pero no se va a curar porque tiene el riesgo de tener graves complicaciones o perder la vida si intenta alguno de los tratamientos.

¿Qué posibilidades reales de cura existen?
En promedio en un cáncer de riesgo intermedio hay una posibilidad de curación del 90 por ciento con cirugía. En Europa personas de menos de 70 años generalmente no se les ofrece la radiación porque la posibilidad de que tengan consecuencias es muy alta.

Texto por: Clara Sánchez para MOLACAP
Contacto: Dr. Gustavo Sánchez Turati
Hospital ABC Observatorio, Ciudad de México, México (55)2614-0030, (55)2414-0031

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